1. Persönliche Daten
 | Allgemeine Angaben |
| Name |
| Geburtsdatum |
| Geburtsort |
| Geburtsverlauf |
| Eltern |
| Geschwister |
| Heimaufenthalt? |
| Diagnose |
| Versicherungsnummer |
2. Anamnese
| Familienanamnese (Anamnesegespräch mit dem Erzieher) |
| falls möglich persönliche Anamnese (Lebenslauf) |
3. Allgemeiner somatische Zustand und Gesundheitszustand
| äußeres Erscheinungsbild |
| Gesundheitszustand / Anfälligkeit |
| Schlaf – Wachrhythmus / Schlafbedürfnis |
4. Motorischer Bereich
| Bewegungsfähigkeit der Grobmotorik |
| Entwicklungsstand der Feinmotorik ( Hand-Mund-Motorik ) |
| Koordination der Motorik |
| Gleichgewichtsfähigkeit |
5. Lebenspraktischer Bereich
| Niveau der relativen Selbständigkeit |
| Körperpflege / Kleiden |
| Nahrungsaufnahme / Nahrungszubereitung |
| Wohnen / ästhetisches Empfinden |
| Geldumgang |
6. Umweltorientierung / Sprache / Denken
| Wie ist das Verhältnis zu Pflanzen und Tieren ? |
| Wie ist die zeitliche und räumliche Orientierung entwickelt? |
| Wie verhält sich der Behinderte in öffentlichen Gebäuden und bei Behörden? |
| Wie steht er zu Festen und Feiern (hilf aktiv mit oder eher passives Verhalten )? |
| Wie ist das Sprachverständnis (handlungsverbunden)? |
| Hat er einen aktiven oder passiven Wortschatz? |
| Reagiert er auf verbale und nonverbale Kommunikation (oder nur auf eins der Beiden)? |
| Ist es eine emotional gebundene Kommunikation ? |
| Auf welchem Niveaustufen des Denkens steht der Behinderte? |
7. Sozialverhalten und Anpassung
| Geselligkeit |
| Wie ist der Umgang mit anderen? |
| Kontaktfähigkeit |
| Kritikfähigkeit |
| Welche Rolle hat der Behinderte in der Gruppe? |
| Wie ist sein Durchsetzungsvermögen? |
| Kann er Normen und Regel einhalten? |
| Verhaltensweisen / Verhaltensauffälligkeiten bzw. -störungen / Verhalten in der Schule |
| Wie ist die Beziehung zum Erzieher? |
| Hat der Behinderte Freunde? |
8. Spiel und Freizeit
| Spielverhalten / Spieltätigkeiten |
| Selbständigkeit beim Spiel |
| Grad der relativen Selbständigkeit in der Freizeitgestaltung |
| Kreativität |
| Rollenspielbeherrschung |
| Musikalität |
9. Emotionaler Bereich
| Primärgefühl (was ist überwiegend die Freude, Angst, Zorn) |
| Stimmung (Unzufriedenheit, Unlust oder Lust an der Tätigkeit) |
| Dominieren Schuldgefühle? |
| Kommt es zu Affekthandlungen, Aggressionen, Antiaggressionen (gegen die eigene Person) |
| Ausdauer |
| Konzentration |
10. Psychische Eigenschaften (Grundrichtungseigenschaften)
| Interessen / Neigungen |
| Antriebsmotive |
| Wünsche |
| Vorlieben |
| Hobbys |
| Charaktereigenschaften (offen, einsichtig, kameradschaftlich, faul, fleißig, geschwätzig) |
| zu sich selbst: ängstlich ,gleichgültig ,anhänglich ,liebebedürftig |
